別紙様式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（応募書式）

平成　　年　　月　　日

研　究　奨　励　金　応　募　申　請　書

　貴協会の研究奨励金応募要項に基づき、下記の書類を添付し応募します。

添付書類		１．研究計画
		２．発表論文一覧
		３．審査参考論文１報
		４．略歴等
		５．参考（研究助成の有無）
		６．連絡先
		７．参考（共同研究希望の有無等）

１．　研究計画　（この項目はページを新たに作成し、Ａ４用紙３枚程度）
　

	（１）	募集課題番号および課題名
	（２）	応募研究テーマ
	（３）	研究の目的および要旨　　　　本研究の目的および要旨を５００字以内で記載してください
	（４）	研究計画の概要		上記研究の目的を遂行するため、どの様な構想、手順（実現までの道のりなど）で研究を進めるかを具体的に記載して下さい
	（５）	研究の特徴

	�@ 独創性 当該分野における一般的な研究状況および本研究に至ったアイデア創出の経緯と本研究の独創性をわかり易く
	�A 新規性 本研究の新規性をわかり易く
	�B 波及効果 本研究の波及効果、可能性のある応用分野など
	�C その他

２．発表論文一覧　（この項目はページを新たに作成のこと）

　当該研究に関して、すでに受理されているものや印刷中のものを含めてこれまでに発表した論文（主なもの５報以内）、および受賞があれば記載してください。論文については、表題、発表誌名・学会名、共同発表者氏名を記載してください。

３．審査参考論文

　上記発表論文のうち、審査の参考になると思われる論文があれば、その内の代表的な論文１報を添付書類として提出してください。

４．略歴等　（この項目はページを新たに作成のこと）

（１）略　歴



（２）所属学会

５．参考（研究助成の有無）

以下の項目は、研究奨励金の審査に直接係るものではありませんが、参考のためお答えください。

（１）研究助成の有無 （下記のいずれかに○印をつけてください）
　　 当該研究に関して、他から研究奨励金などの助成を
　　　　　　　　・　受けている（どこから 　　　　　　）　　　　　・　受けていない
　　　　　　　　　　　　　　　　 （助成金額 　　　　　）

　　 当該研究に関して、他の研究奨励金などに
　　　　　　　　・　応募している（どこに 　　　　　　）　　　　　・　応募していない
　　　　　　　　　　　　　　　　　 （助成金額 　　　　）

６．連絡先　（この項目はページを新たに作成のこと）

（１）氏　　名（ふりがな）

（２）勤務先所属



　　 職名

　　 勤務先住所
　　 〒


　　 TEL


　　 FAX


　　 E-Mail


（３）自宅住所
　　 〒



　　 TEL

７．参考　（この項目はページを新たに作成のこと）

• 　　 （１）企業との共同研究希望の有無（下記のいずれかに○印をつけてください）
  　　　　　いずれの場合も、その理由を〔　〕内に記載してください。
  
  

  ・　共同研究を希望する　　　　　・　共同研究を希望しない
  〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
  

  
  （注）応募全件の
  

  １．氏名、所属、職名及び応募申請書添付書類１.研究計画の(２)応募研究テーマ、
  　　共同研究を希望する・しないとその理由を、協会会員会社に、
  　　研究奨励金審査終了後（平成23年　　6月上旬頃）開示いたします。
  　　理由欄には、共同研究先等の企業名は記載しないこと。
  
  ２．企業から共同研究（検討のため情報提供）の申出があった場合、協会は仲介を行います。
  　　以後、応募者は当該協会会員会社と共同研究の方法等について直接、コンタクトしてください。

  
  
• （２）本公募を何で知りましたか? （下記のいずれかに○印をつけてください）
  
  

  ・　大学からの案内（産学連携・研究協力窓口、学部・研究科、その他）
  ・　インターネット（協会ＨＰ、その他）
  ・　学・協会誌 （具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
  ・　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

  
  
• （３）審査参考論文の添付の有無 （下記のいずれかに○印をつけてください）
  
  

  ・　有　　　　　　　　　　　・　無

  
  
• （４）応募申請書郵送に関して （下記のいずれかに○印をつけてください）
  
  

  ・　本人直接　　　　　　・　大学事務経由